Dia Nacional da Saúde: atendimento é considerado primordial

Da Redação

Na última sexta-feira, 5, foi comemorado o Dia Nacional da Saúde. Nos últimos anos, houve grandes mudanças e uma evolução nos serviços prestados no Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) e ouvidorias, principalmente em busca de soluções para as reclamações constantes que acontecem diariamente tanto entre as redes de saúde pública como os particulares. 

Além disso, o consumidor pode contar com os serviços prestados do Programa de Proteção e Defesa do Consumidor (PROCON), Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), que cuidam da saúde em geral; e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prestam serviços as redes de operadoras de planos de saúde.

De acordo com a nota da ANS em relação às reclamações provenientes de redes de operadoras particulares, esclarece que consulta com profissional de alguma especialidade tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde - de acordo com cada caso relatado. É importante ressaltar, que o beneficiário deverá entrar primeiro em contato com sua operadora para buscar a solução do problema. Caso não consiga resolver, deve ser feito o registro na ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agiliza a identificação da solicitação e a solução do conflito.

 A partir de uma reclamação registrada na ANS, uma notificação automática é encaminhada à operadora de plano de saúde responsável, que tem até dez dias para encaminhar o problema.

O beneficiário pode acompanhar o andamento de sua demanda pelo portal da agência. Se o problema não for resolvido pela mediação de conflitos feita pela ANS, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar em multa. É importante ressaltar que, em 2015, o percentual de resolutividade a favor do beneficiário por meio da intermediação de conflitos foi de 87,4%.

O acúmulo de reclamações contra uma operadora pode levar à suspensão temporária da comercialização de seus planos, conforme os critérios estabelecidos em regulamentação específica.

 A ANS informa também que estabelece prazos máximos de atendimento que devem ser cumpridos pelas operadoras de planos de saúde. A operadora que não oferecer alternativas para o atendimento dentro desses prazos máximos deve reembolsar integralmente os custos assumidos pelo consumidor em até 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa, mesmo que o reembolso não esteja previsto no contrato.

A Agência Nacional de Saúde possui uma tabela de prazos máximos de atendimento em dias uteis para determinadas especialidades resolução normativa 259.

Operadoras se esforçam para dar conta da demanda

Em Sertãozinho, há três redes de operadoras particulares, e também a população conta com os serviços prestados da Secretaria Municipal de Saúde que responde pela saúde pública.  Duas dessas redes de operadoras de saúde particular, que podemos denominá-las de Operadora A e Operadora B, esclarecem ao JA como funciona a organização quando os consumidores precisam dar sugestões, fazer críticas ou elogios. Porém, a Operadora A comenta que o primeiro passo é o consumidor acessar o site no item Fale Conosco, ou dirigir-se pessoalmente à sede administrativa para fazer suas solicitações por escrito no setor de atendimento. Por determinação da administração, a Operadora A não trata suas reclamações via telefone e todas devem ser efetuadas exclusivamente por escrito, para que seja analisada a fundamentação e o registro da reclamação.

No Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), a Operadora A tem registrado por volta de 78 demandas entre reclamações, sugestões e elogios durante esse ano.

Ela cita que as reclamações são as mais variadas possíveis, entre prazo para realização de consultas, não autorizações de procedimento não cobertos pela legislação determinados pela ANS e explica como vem tratando as reclamações ao SAC em que todas são analisadas pela ouvidoria, composta por uma equipe multidisciplinar que envolvem área médica e técnica.

Também existem casos que são necessárias a intervenção do departamento jurídico, que são encaminhadas para a formatação das respostas quando demandam intervenção jurídica. Casos mais simples, como segunda via de boletos, prazo de atendimento, solicitações de informações são repassados para a área técnica.

Em relação à reclamação e dúvidas dos consumidores, a Operadora A consegue atender pelo SAC em média de 85% a 90% e o tempo médio de respostas é de até sete dias.

Sobre a demanda/dia, a Operadora A disse que não mede esforços para sempre aprimorar todas as áreas que envolvem o atendimento ao cliente, sempre monitora sua rede de atendimento para garantir a melhor qualidade e agilidade nos atendimentos a fim de atender com a melhor qualidade possível os seus conveniados.

A Operadora B ressalta a questão que o beneficiário deve obter o máximo de informação sobre o seu plano de saúde, ou seja, os direitos e os deveres do mesmo, pois é muito comum a Operadora receber reclamações de não cobertura de determinado procedimento quando, na verdade, o plano o qual este beneficiário está vinculado não cobre o procedimento em questão. O beneficiário  sempre que tiver qualquer dúvida ou negativa de cobertura deve procurar o serviço de ouvidoria e/ou SAC da Operadora, pois estes têm tempo de respostas, assim como uma linguagem clara e  ambos são normatizados pela agência reguladora do setor, que é a ANS. A Operadora B também possui ouvidoria via site, telefone e também presencial.
“Quando fazemos a avaliação das reclamações constatamos que na verdade não se trata de reclamação e sim de orientação, pois os consumidores não conhecem os seus direitos e  deveres”, finaliza o gerente de negócios da Operadora B.

COMO FUNCIONA?

O PROCON apresenta algumas sugestões e orientações para  ajudar o consumidor que pretende aderir a um plano de saúde ou se já faz parte de algum.  Com essas informações o consumidor irá verificar  qual procedimento que  deverá optar em relação ao atendimento das redes de operadoras de saúde. O coordenador do Procon de  Sertãozinho, Emilio Merchan, responde:

JA: Sobre o controle de acesso aos serviços de saúde: o que o plano de saúde pode restringir?

Emílio Merchan: Os contratos de planos de saúde podem prever alguns mecanismos de regulação que possibilitam a operadora do plano de saúde controlar a demanda ou a utilização de serviços prestados.

JA: O plano de saúde pode impedir o acesso do consumidor a algum tipo de atendimento?

Emílio Merchan: As operadoras de planos de saúde devem submeter à ANS os mecanismos de regulação que aplicam e não podem restringir dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato.

JA: De que forma o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços de saúde?

Emílio Merchan: A operadora do plano de saúde pode, por exemplo, solicitar que o consumidor peça uma autorização prévia para certos procedimentos. Outra forma de controlar a demanda é a coparticipação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento. Há também o direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. Outro mecanismo é a franquia: trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor. Por fim, a porta de entrada é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos.

JA: O que os planos de saúde não podem limitar?

Emílio Merchan: As operadoras de planos de saúde não podem: Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência; Limitar a assistência à saúde, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto os previstos em contratos com cláusulas de reembolso; Diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano; Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora; Definir coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços; Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental; Reembolsar ao consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada; Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica; e

Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor.

 JA: Quais são as obrigações dos planos de saúde quanto aos mecanismos de regulação?

Emilio Merchan: Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade; Encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização; Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse; Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência; Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia; e em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação e deverão ser expressos em reais.